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话题:一例肺癌患者的诊治经过带来的反思和收获

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李醒亚大夫

郑州大学第一附属医院

肿瘤科

发表于:2019-01-18

1楼

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【会诊病例分享】郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

LXHU,女,60岁(2018年)。于2016年10月初因咳嗽在一家市医院被诊断为肺癌IV期。没做活检和基因检测,自行口服“吉非替尼”(盲用),自觉有效。

2016年12月到郑州市一家三甲医院用血液检查EGFR等基因突变/融合,没有发现基因突变,就此停用吉非替尼。

2017年5月,因咳嗽出现并加重而重新开始服用“吉非替尼”,症状再次缓解,连续服用此药至2017年11月,咳嗽再度加重。复查CT:左下肺肿块、两肺内小结节,心包积液。到郑州一家三甲医院行肺穿刺活检:(左肺穿刺活检物)极少量异型细胞巢,结合免疫组化,符合腺癌,靶组织极少,请结合临床。建议试做EGFR检测指导用药。免疫组化:AE1/AE3(+),CK7(-),TTF-1(+),NapsinA(-),p40(-),PD-1(-),PD-L1(-),Ki-67(20%+)。

因肿瘤组织太少而未能做基因检测(只做了ALK的IHC,肿瘤细胞少;现已改用RT-PCR方法)。

于2017-12-13日开始“培美曲塞+洛铂”化疗,并在出院后继续口服“吉非替尼”。化疗4周期后因不良反应较重而停用,坚持口服吉非替尼

2018年8月出现声音嘶哑,在当地医院行“培美曲塞+洛铂”化疗后病情进展;2018年10月,出现左腿疼痛伴行走困难,来我院查CT提示疾病明显进展。ECT示多发骨转移3.jpg

2018年11月初复查CT发现肺部肿块增大,多处淋巴转移、骨转移、肾上腺转移并怀疑肝内转移:

于2018-11-07行第二次CT引导下行肺穿刺,病理诊断意见:(肺穿刺活检)低分化癌,结合免疫组化,符合小细胞癌,患者2018-89963号切片为腺癌,请结合两次活检结果除外复合性小细胞癌可能。免疫组化:AE1/AE3(+),EMA(-),Syn(+),CD56(部分+),TTF-1(+),P40(-),PD-L1(-),Ki-67(90%+)。6.jpg

于2018-11-14开始行“依托泊苷+洛铂”方案化疗1周期。

NGS结果回示(2018-11-27):EGFR基因19外显子缺失突变及多种基因改变:7.jpg

【讨论】

  1. 临床上不乏在没有病理诊断(只有临床诊断)、没有基因检测结果的前提下盲用EGFR-TKI的情况,虽然相当一部分患者获得疗效,但为后续治疗带来不少问题,以此患者为例,初始治疗2个多月后组织活检困难、血液检测又出现假阴性,从而造成治疗间断。EGFR基因突变血检的阳性率为60%-70%,早期患者和靶向治疗后的血检阳性率更低。

  2. 随着治疗进程,再次活检的成功率可能会有所下降。该患者TKI进展后活检取到的组织已很少,IHC检查又消耗了已很匮乏的肿瘤组织,让基因检测失之交臂(其实临床医生很想明确EGFR突变情况及是否有T790M)。在此呼吁:从事病理和临床的专家们多多沟通,包括常规病理与分子病理专家间也要保持沟通,优化标本的使用顺序。多数情况下要把基因检测要优先于IHC(PD-L1另当别论),寻找指导靶向治疗的标志物应成为病理诊断/基因检测的主要目标之一。其实一些IHC项目对临床诊断和治疗并无帮助,如此例的 PD-1(并非PD-L1)。

  3. EGFR-TKI 耐药后化疗并继续口服原来的TKI并不能让患者有更多获益,这一点早已在“IMPRESS”研究中被证实。此患者在TKI耐药后启动化疗时,不应继续口服“吉非替尼”。

  4. 诊断和治疗2年后,肿瘤转变为小细胞肺癌,影像和临床表现也与小细胞契合。最后一次的基因检测显示,EGFR突变依然存在,但有了RB和TP53基因的功能缺失和其他基因改变,RB和TP53基因丢失或功能缺失是小细胞肺癌的最基本和最常见的基因改变,是其“标配”。

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!